sind rome respiratoria

OGGETTO : SINDROME RESPIRATORIA ACUTA SEVERA (SARS) AGGIORNAMENTO DELLE INDICAZIONI PER SORVEGLIANZA, CONTROLLO, GESTIONE CLINICA

In relazione alla sindrome in oggetto, e facendo seguito alle precedenti comunicazione, si forniscono di seguito gli aggiornamenti delle indicazioni relative a:

Tali aggiornamenti sono stati elaborati sulla base delle più recenti acquisizioni derivate dalla sorveglianza globale sulla SARS e dalla collaborazione in atto, a livello internazionale, per la definizione delle caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di questa .

Alla data del 9 aprile 2003 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha ricevuto, complessivamente, 2722 segnalazioni di casi sospetti e/o probabili di SARS, con 106 decessi, per un tasso di letalità del 3,9%. I dati in questione comprendono anche casi di polmonite atipica verificatisi in Cina (Guangdong) a partire dallo scorso mese di novembre 2002 e successivamente riclassificati come SARS, ma in un primo tempo attribuiti ad infezione da Chlamydia pneumoniae, sulla base dei riscontri di laboratorio effettuati in alcuni di quei casi.

I dati preliminari, scaturiti dalle osservazioni su pazienti affetti da SARS, trattati ad Hong Kong, Taiwan, Singapore, Regno Unito, Canada ed altri Paesi, indicano che la maggior parte dei casi si sono verificati in adulti, precedentemente sani, di età compresa tra 25 e 70 anni. Pochi casi sospetti sono stati segnalati in ragazzi di età inferiore a 15 anni.

La bassa specificità della definizione di caso proposta dall’OMS ai fini della sorveglianza globale della SARS impone prudenza nella valutazione delle segnalazioni di casi sospetti.

Il periodo di incubazione della SARS è in media di 2-7 giorni, ma in casi rari potrebbe arrivare anche a 10 giorni.

La malattia esordisce generalmente con febbre >38 °C, costantemente elevata, talvolta associata a brividi e/o accompagnata da altri sintomi quali cefalea, malessere generale, mialgie. Alla comparsa dei sintomi sopradescritti, alcuni pazienti possono già presentare lieve sintomatologia respiratoria. Solitamente, rash cutaneo e sintomi neurologici o gastrointestinali sono assenti, sebbene alcuni pazienti abbiano riferito diarrea nel periodo prodromico febbrile. La sintomatologia respiratoria si accentua rapidamente nei 4-5 giorni successivi.

La radiografia del torace può essere normale nel periodo prodromico febbrile e anche durante tutto il decorso della malattia; tuttavia nella maggior parte dei pazienti osservati finora, la fase respiratoria è caratterizzata da alterazioni del quadro radiografico, quali infiltrati focali precoci, che progrediscono rapidamente verso infiltrati interstiziali più generalizzati. Radiografie del torace, eseguite in alcuni pazienti in stadio avanzato di SARS, hanno mostrato anche aree di consolidamento.
Nelle fasi iniziali della malattia si osserva linfocitopenia, con conta totale dei globuli bianchi nel complesso normale o diminuita. All’apice delle manifestazioni respiratorie circa la metà dei pazienti mostra leucopenia e trombocitopenia (conta piastrinica da 50.000 a 150.000/µl); nella fase respiratoria iniziale sono stati osservati innalzamento della creatinfosfochinasi e delle transaminasi epatiche, mentre la funzione renale è rimasta inalterata nella maggio parte dei pazienti.

In data 1 aprile 2003 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha ulteriormente rivisto le definizioni di caso della SARS (vedi telefax 400.3/113.3/1499 del 21 marzo 2003), inserendo, ai fini della classificazione finale di casi inizialmente segnalati come sospetti, alcuni criteri di esclusione.

Si comunica, pertanto, che le nuove definizioni di caso, da usare ai fini della sorveglianza della SARS in ambito nazionale, sono quelle riportate di seguito.

Definizioni di caso

CASO SOSPETTO:
1. una persona, che dopo il 1° novembre 2002§ , presenti una storia di:
- febbre alta > 38° C,

2. una persona con una malattia respiratoria acuta non spiegata, con conseguente decesso, dopo il 1 novembre 2002 ed in cui non sia stata eseguita autopsia

§ La trasmissione internazionale della SARS è stata segnalata per la prima volta nel mese di marzo 2003, per casi con inizio sintomi nel mese di febbraio 2003. L’inizio del periodo di sorveglianza è stato esteso al 1° novembre 2002 allo scopo di catturare casi di polmonite atipica in Cina, ora riconosciuti come SARS.

* Per contatto ravvicinato si intende: coabitazione, assistenza o contatto diretto con persone malate e con secrezioni respiratorie e fluidi corporei di queste

** Area affetta: viene definita come tale un’area in cui le Autorità sanitarie nazionali riferiscono catene locali di trasmissione dell’infezione. Non rientrano tra le aree affette Paesi in cui sono stati segnalati casi sospetti o probabili di SARS, senza che questi abbiano causato casi secondari di infezione

CASO PROBABILE:
1. un caso sospetto con dimostrazione radiologica di infiltrati compatibili con polmonite o sindrome da distress respiratorio (RDS)
2. un caso sospetto con riscontro autoptico compatibile con sindrome da distress respiratorio, senza altre cause identificabili

CRITERI DI ESCLUSIONE
Un caso dovrebbe essere escluso se una diagnosi alternativa può spiegare pienamente la malattia.

Riclassificazione dei casi
Poiché la SARS viene attualmente diagnosticata per esclusione, la condizione di un caso notificato può cambiare nel corso del tempo.

Un caso inizialmente classificato come sospetto o probabile, e per il quale una diagnosi alternativa può spiegare pienamente la malattia, dovrebbe essere scartato.

Tutti i casi sospetti che dopo adeguata indagine rispettano la definizione di caso probabile, dovrebbero essere riclassificati di conseguenza come “probabili”

I casi sospetti con radiografia normale dovrebbero essere trattati nel modo ritenuto, dal punto di vista clinico, appropriato e monitorati per 7 giorni. I casi con un recupero non adeguato, dovrebbero essere nuovamente sottoposti a radiografia e valutati sulla base del risultato di questa.

I casi che mostrano un recupero adeguato ma per cui non può essere posta diagnosi alternativa, dovrebbero rimanere classificati come “sospetti”

Un caso sospetto con esito mortale, in cui non sia stata eseguita autopsia, dovrebbe rimanere classificato come “sospetto” a meno che non venga identificato come parte di una catena di trasmissione che si sia verificata dopo l’inizio della malattia

Se all’autopsia non vengono riscontrati segni di RDS, il caso dovrebbe essere classificato come “scartato”.

Notifica
Come sottolineato nel telefax n. 400.3/113.3/1673 del 31 marzo u.s., ai fini della corretta sorveglianza della SARS, vanno contestualmente segnalati a:

esclusivamente i casi rispondenti alle definizioni di caso sopra riportate, utilizzando la scheda di notifica prevista per le malattie infettive della Classe I del D.M. 15 dicembre 1990.

Per consentire la raccolta delle informazioni richieste dall’OMS e dall’Unione Europea per la sorveglianza coordinata della SARS in ambito internazionale, si prega di accompagnare la scheda di notifica con la scheda riportata in allegato 1.

La scheda in questione va nuovamente inviata al momento della conclusione della malattia, con indicazioni dell’esito della stessa e della classificazione del caso, sulla base dei criteri sopraindicati.

Gli Assessorati alla Sanità sono pregati di volere impartire le necessarie disposizioni alle Aziende USL ed alle Aziende Ospedaliere presenti nei rispettivi ambiti di competenza.

GESTIONE DEI CASI DI SARS
Gli operatori sanitari incaricati della prima valutazione (triage) dovrebbero immediatamente smistare le persone che si presentano con sintomi di tipo simil-influenzale verso una area separata di valutazione, al fine di minimizzare il rischio di trasmissione ad altri pazienti in attesa. Le persone con sintomi sospetti dovrebbero indossare mascherine N95 (vedi paragrafo relativo a Controllo delle infezioni in ambito ospedaliero) fintanto che la SARS non venga esclusa.

Il personale incaricato del triage dovrebbe parimenti indossare mascherine N95 e lavare le mani con acqua e sapone prima e dopo ogni contatto con qualsiasi paziente, dopo attività che possano esporre a contaminazione e dopo avere rimosso i guanti.

La circostanza del ricovero di un caso sospetto di SARS va immediatamente comunicata al Comitato per il controllo delle infezioni ospedaliere del nosocomio.

Gestione di casi sospetti:
- esaminare immediatamente i casi sospetti, tenendoli possibilmente separati dagli altri pazienti in attesa;

- munire i casi sospetti di mascherina N 95;

- ottenere e registrare una dettagliata storia clinica e la storia recente di viaggi e contatti personali, compreso il verificarsi di malattia respiratoria acuta in persone con cui siano stati a contatto nei 10 giorni precedenti;

- eseguire radiografia del torace ed un emocromo completo;
Se la radiografia del torace è normale:

- trattare il caso secondo la prassi corrente e la severità clinica;

- se il paziente viene dimesso, deve essere avverito della necessità di ritornare immediatamente presso la struttura sanitaria, qualora la sintomatologia respiratoria dovesse peggiorare;

- fornire consiglio su misure di igiene personale, ed in particolare sul lavaggio delle mani, nonché sulla opportunità di rimanere a casa finché non pienamente ristabiliti, evitando luoghi affollati e mezzi di trasporto pubblici;

- notificare il caso sospetto secondo le modalità indicate nella sezione Sorveglianza.

Se la radiografia del torace dimostra infiltrati unilaterali o bilaterali con o senza infiltrato interstiziale, il caso va classificato come PROBABILE

Gestione di casi probabili
- ricoverare in ospedale in condizioni di isolamento, in stanze singole, oppure nelle stesse stanze in cui siano ricoverati altri casi di SARS;

- prelevare campioni clinici per escludere altre cause di polmonite (incluse quelle atipiche);

- prelevare campioni per indagini di laboratorio su SARS, che comprendono:conta globuli bianchi, conta piastrine, creatinfosfochinasi, transaminasi ed altri test di funzionalità epatica, urea, elettroliti, Proteina C reattiva;

i campioni da prelevare dovrebbero essere almeno i seguenti:

- monitorare l’emocromo completo almeno a giorni alterni, per la valutazione della formula leucocitaria e del numero delle piastrine;
- eseguire altre radiografie del torace, o altri accertamenti strumentali, sulla base delle indicazioni cliniche;
- trattare sulla base delle indicazioni cliniche;
- raccogliere dati utili ad identificare i contatti ravvicinati del caso dal momento dell’insorgenza dei sintomi;
- prestare particolare attenzione alle pratiche terapeutiche ed agli interventi che possono causare aerosolizzazione quali l’uso di nebulizzatori per la somministrazione di broncodilatatori, fisioterapia toracica, broncoscopia, gastroscopia, ed ogni intervento che possa avere ripercussioni sulla continuità delle mucose del tratto respiratorio;
- notificare il caso probabile secondo le modalità indicate nella sezione Sorveglianza
I campioni clinici dovrebbero essere conservati per eventuali indagini aggiuntive, nel caso non si arrivasse subito ad una diagnosi definitiva.

Trattamento
Poiché l’eziologia di questa sindrome non è ancora stata chiarita, non possono essere date raccomandazioni specifiche per il trattamento clinico dei casi; la terapia dovrebbe comunque comprendere, oltre alle terapie di supporto ritenute appropriate sulla base della situazione clinica del paziente, copertura antibiotica per microrganismi associati a polmoniti di eziologia non chiara acquisite in comunità.

GESTIONE DI CONTATTI DI CASI SOSPETTI E PROBABILI
Si definisce come contatto una persona che può essere a rischio di sviluppare la SARS a seguito dell’esposizione ad un caso sospetto o probabile di SARS nel momento in cui questo è sintomatico. Le informazioni fin qui disponibili indicano che i contatti a rischio sono quelli derivanti dalla coabitazione, dall’assistenza sanitaria, da contatti con secrezioni respiratorie o altri fluidi biologici di un caso sospetto o probabile di SARS (rispondente alle definizioni di caso sopra riportate)

Nel caso di contatti di casi probabili, le indicazioni sono le seguenti:
- fornire informazioni circa i possibili sintomi clinici della SARS ed il tempo entro cui si possono manifestare;
- prendere nota di nome, indirizzo e recapiti telefonici, dove i soggetti saranno rintracciabili per i 10 giorni successivi;
- sottoporre a sorveglianza attiva per la durata di 10 giorni dall’ultimo contatto, mediante visite o telefonate giornaliere per prendere nota della temperatura corporea, che va misurata due volte al giorno;
- il contatto è libero di continuare le sue abituali attività, comunque;
- nel caso si manifestino febbre e altri sintomi, il contatto deve essere valutato in un centro clinico dopo avere preso i necessari accordi per la presa in carico (vedi Gestione di casi sospetti).

Nel caso di contatti di casi sospetti, le indicazioni sono le seguenti:
- fornire informazioni circa i possibili sintomi clinici della SARS, il tempo entro cui si possono manifestare;
- prendere nota di nome, indirizzo e recapiti telefonici dove i soggetti saranno rintracciabili per i 10 giorni successivi;
- sottoporre a sorveglianza passiva per la durata di 10 giorni dall’ultimo contatto;
- il contatto è libero di continuare le sue abituali attività, comunque;
- nel caso si manifestino febbre e altri sintomi la circostanza va riferita immediatamente per telefono all’autorità sanitaria locale (Azienda Sanitaria Locale) che disporrà per la successiva presa in carico e darà istruzioni perché

CONTROLLO DELLE INFEZIONI IN AMBITO OSPEDALIERO
Nell’assistenza sanitaria di pazienti con sospetta o probabile SARS, si raccomanda la stretta adesione alle precauzioni standard per la prevenzione di trasmissione di agenti infettivi ad opera di contatti con fluidi corporei, goccioline di saliva, aerosol.

I casi sospetti e probabili SARS dovrebbero essere posti in isolamento e sistemati, in ordine decrescente di preferenza, come segue:

Se non è disponibile una fonte indipendente di aria, si raccomanda di spegnere il sistema di condizionamento dell’aria, se centralizzato, assicurando una adeguata ventilazione aprendo le finestre

I pazienti in cui la valutazione per SARS è ancora in corso dovrebbero, per quanto possibile, essere separati da quelli in cui la sindrome è già stata diagnosticata a livello di caso probabile.

Tutto il personale, incluso quello ausiliario, va istruito sulle misure per il controllo delle infezioni richieste per la cura di tali pazienti.

Se possibile, va identificata una unità di personale che abbia il solo compito di osservare l’attività del restante personale, e di fornire ritorno di informazione sul controllo delle infezioni.

Nel trattamento e nell’assistenza di pazienti con SARS, dovrebbero essere usati, come di prassi, materiali monouso. Se dovesse essere necessario riutilizzare dispositivi medici, questi dovrebbero, di prassi, essere sterilizzati secondo le istruzioni fornite dai produttori. Le superfici dovrebbero essere pulite con disinfettanti di provata efficacia ad alto spettro (battericidi, fungicidi e virulicidi).

Gli spostamenti dei casi probabili di SARS dovrebbero essere evitati il più possibile.

I pazienti con probabile SARS che vengono trasferiti ad altri reparti/strutture, dovrebbero indossare una mascherina chirurgica per ridurre la dispersione di droplets. Le mascherine standard monouso N95 (standardizzate dall’ente di standardizzazione dei Centers for Disease Control and Prevention statunitense – NIOSH), spesso usate come protezione contro altre infezioni respiratorie altamente trasmissibili, sono da preferire se tollerate dai pazienti.

Il personale che accede al reparto di isolamento deve essere dotato dei seguenti dispositivi di protezione individuale (DPI):

Le mascherine chirurgiche sono un’alternativa meno efficace rispetto alle maschere N95.

Si consiglia agli operatori sanitari di indossare maschere ogni volta che esista la possibilità di spruzzi o schizzi di sangue o di altri fluidi corporei, o in situazioni in cui possa avvenire la diffusione di infezioni per via aerea.

Camici, con grembiuli impermeabili, e copricapi dovrebbero essere indossati durante procedure mediche e attività del paziente che si ritiene possano generare schizzi o spruzzi di secrezioni respiratorie. Gli operatori sanitari dovrebbero indossare occhiali protettivi o schermi facciali durante procedure in cui possano potenzialmente prodursi schizzi, spruzzi di sangue o di altri fluidi biologici.

Riguardo l’utilizzazione di DPI al di fuori di ambienti sanitari o di situazioni in cui non siano presenti casi sospetti di SARS, si rimanda a quanto comunicato con il telefax 400.3/113.3/1986 del 7 aprile 2003.

Il lavaggio delle mani è la misura igienica più importante nella prevenzione della diffusione dell’infezione. I guanti non sono un’alternativa al lavaggio delle mani. Le mani dovrebbero essere lavate prima e dopo contatti significativi con qualsiasi paziente, dopo attività che possono causare contaminazione e dopo la rimozione dei guanti.

In particolari circostanze, quando non siano immediatamente disponibili acqua e sapone, possono essere usati disinfettanti per la cute a base di alcool.

Le precauzioni standard per il controllo delle infezioni dovrebbero essere applicate ogni volta che si manipoli un qualsiasi rifiuto ospedaliero. Tutti i rifiuti dovrebbero essere manipolati con attenzione per evitare lesioni da oggetti taglienti non visibili (che potrebbero non essere stati posti negli appositi contenitori). Guanti e indumenti protettivi dovrebbero essere indossati ogni volta che si manipolino sacchi e contenitori per rifiuti ospedalieri. Per quanto possibile, dovrebbe essere evitata la manipolazione manuale dei rifiuti. I rifiuti ospedalieri devono essere posti in adeguati sacchi impermeabili o in appositi contenitori etichettati e smaltiti in sicurezza secondo le normative vigenti.

Gli effetti letterecci e la biancheria del paziente dovrebbero essere preparati all’interno della stanza per l’invio alla lavanderia, e posti in doppia busta di plastica impermeabile; il personale incaricato di tale preparazione deve indossare adeguati DPI.

Le stanze di degenza vanno pulite con disinfettanti domestici ad ampio spettro di provata attività antivirale; il personale incaricato della pulizia deve indossare adeguati DPI.

CRITERI PER LA DIMISSIONE ED IL FOLLOW-UP DEI PAZIENTI AFFETTI DA SARS
Prima di decisioni circa la dimissione dall’Ospedale di pazienti cui è stata diagnosticata SARS sospetta o probabile, si raccomanda di prendere in considerazione i seguenti criteri.
Sintomatologia e dati clinici:

Follow-up dei convalescenti
I pazienti convalescenti dimessi dovrebbero monitorare e registrare la temperatura corporea due volte al giorno. Qualora la temperatura dovesse aumentare fino ad almeno 38°C in due misurazioni consecutive, la circostanza va riferita alla struttura ospedaliera da cui sono stati dimessi.

Come parte del follow up, ad una settimana dalla dimissione, oppure prima laddove il clinico lo ritenga opportuno, vanno ripetuti:

Controlli successivi sono raccomandati sino al momento in cui i quadri radiologico e clinico ritornino nella norma. Gli esami di controllo dovrebbero essere eseguiti dalla struttura presso cui era avvenuto il ricovero.

A 3 settimane dall’insorgenza dei sintomi va effettuato un prelievo per esame sierologico, da consegnare alla struttura di dimissione.

A scopo precauzionale, e fintanto che non si avranno maggiori informazioni sull’agente eziologico e la sua potenziale persistenza nei soggetti guariti, si raccomanda che i pazienti dimessi con diagnosi di sospetta/probabile SARS evitino di riprendere le normali attività (lavoro/scuola/comunità) per almeno 7 giorni dal momento della dimissione: durante tale periodo i pazienti dovrebbero permanere al proprio domicilio, limitando al minimo eventuali contatti.

I contatti familiari di un paziente dimesso con diagnosi di sospetta/probabile SARS debbono seguire attentamente le raccomandazioni per una corretta igiene delle mani (lavaggi frequenti con acqua e sapone, oppure, quando questo non sia possibile, uso di detergenti a base di alcol da usare senz’acqua), particolarmente dopo contatti con secrezioni respiratorie, urine, feci.

Come misura precauzionale è anche opportuno non condividere salviette ed asciugamani, così come stoviglie e posate; tutti questi oggetti possono comunque essere usati da altre persone dopo essere stati lavati come di consueto (acqua calda e sapone).