CAPOFAMIGLIA (nella stessa abitazione)
Cognone........................................... none................................................................................................... sesso....................
Data nascita....................................................... luogo nascita................................................................. prov............................

  DATI PERSONALI....................................................... relazione di parentela col capofamiglia...............................................
Num. identif................................................... cod. fam.................................................................................................................
Cognome....................................................... none....................................... sesso.......................................................................
comune di trascr./registr. nascita................................................................... prov........................ anno........................................
Luogo nascita.............................................................................................. prov.................... stato.............................................
None padre.................................................................... cognone e none madre............................................................................
Stato civile...................................................................................................................................................................................
Titolo studio........................... professione........................ altra cittadinanza...............................................................................
Indirizzo........................................................................................................... cap....................... telefono.................................
Citta..............................................................................................regione...................................................................................
Anno prina enigrazione...................data di arrivo nella circoscrizione consolare...........................................................................
Proveniente da........................................................................................prov...............................................................................
Conune di ultina residenza in Italia..............................................................................................................prov...........................

  FAMILIARE NELLA STESSA ABITAZIONE
Coniuge: cognone...................................................................none..............................................................................................
Cittadinanza italiana..........................................................altra cittadinanza................................................................................
Data nascita.................................................................................................................................................................................
Luogo nascita..................................................................................prov..........................stato.....................................................
Conune di trascr./registr. natrinonio.......................................................................prov.........................anno..............................
Figli di cittadinanza itaiana:
Cognone......................................................................none.......................................................sesso..........................................
Data nascita......................................................luogo nascita.......................................................................................................

  DATI ELETTORALI
Conune iscrizione AIRE.............................................................................prov............................notivo....................................
Data iscrizione AIRE..........................................................nunero iscrizione A'RE.......................................................................
Conune iscrizione liste elettorali....................................................................................prov........................................................
Iscrizione COEMIT

   DOCUMENTI
Passaporto nunero.......................................................................................................................................................................
Rilasciato da.................................................................................................................data rilascio.............................................
Luogo rilascio...............................................................................................................data scadenza..........................................
Rinnovato da.................................................................................................................data rinnovo...........................................
Luogo rinnovo..............................................................................................................data scadenza..........................................
Carta d'identita' italiana nunero
Conune rilascio.........prov.............................................................................................data rilascio.............................................
Titolo soggiorno straniero.............................................................................................nunero....................................................
Rilasciato da ...............................................................................................................data rilascio...............................................
Luogo rilascio...............................................................................................................data scadenza...........................................
Statura cn................occhi...................gruppo sanguigno e RH..........................codice fiscale........................................................

  POSIZIONE MILITARE
Regolarizzata....................................conune di leva........................................prov......................................................................
Posizione..........................................distretto di appartenenza...................................................................................................

  DATA

...............................................................................In fede.................................................................................................

  RISERVATO ALL' UFFICIO

..............................................
Attesto che il dichiarante, della cui identita' sono certo, previanente annonito sulle responsabilita' penali in caso di dichiarazioni nendaci, ha firnato in mia presenza.

  Qualifica e firma dell'Autorita'

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