DOMANDA DI RILASCIO DEL PASSAPORTO CON MINORI ISCRITTI E DICHIARAZIONE SOSTITUITIVA DI CERTIFICAZIONI
    (Art. 2 Legge del 4 gennaio 1968 n.15
    modificato dagli artt. 2 e 3 Legge 15 maggio 1997, n.127) _______________________________________________________________

    Indirizzata a : AMBASCIATA D’ITALIA Pos.
      HANOI n.


    _______________________________________________________________
    Il/La sottoscritto/a ...................................................................................……..
    Nato/a...................................................................il.............................………..
    Statura ………………………………..Colore occhi: ………………………..
    Residente in: ………………………………………………………………….
    Citta’:...........................................................................................................…..
    Chiede il rilascio/rinnovo del passaporto valido per tutti i paesi i cui governi sono
    Riconosciuti dal governo italiano e dichiara:

    - di essere cittadino/a italiano/a
    - di essere coniugato/a
    - di non avere pendenze penali in Italia
    - di non avere obblighi alimentari
    - di avere figli minori
    - di non avere figli affidati

    Chiede altresi’ l’iscrizione sul passaporto dei seguenti figli minori:
    …………………………nato/a …………………………il…………
    …………………………nato/a …………………………il…………
    …………………………nato/a …………………………il…………
    …………………………nato/a …………………………il…………

      Firma del dichiarante
    Data.......................... ..............................................

    _______________________________________________________________
    La falsita’ negli atti e le dichiarazioni mendaci sono punite con le sanzioni penali previste dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968, n.15
    _______________________________________________________________
    Note:


    _______________________________________________________________
    La presente dichiarazione sostitutiva di certificazione resa in carta libera, ai sensi dell’art.2 Legge 4 gennaio 1968, n.15, come modificato dagli artt. 2 e 3 della Legge 15 maggio 1997, n.127, non e’ soggetta ad autenticazione della firma.
    _______________________________________________________________

    EVENTUALI ASSENSI DELL’ALTRO GENITORE

    Il sottoscritto/a:

    Cognome:                                                Nome:
    Nato/a:                               il
    da’ l’assenso al rilascio/rinnovo del passaporto in favore del genitore suindicato.

      Firma leggibile del dichiarante
    Data.......................... ..............................................

    SPAZIO
    RISERVATO ALL’UFFICIO
     
    Firma del richiedente
    ……………………..

    Si attesta che la foto di cui sopra corrisponde alle sembianze del richiedente.


    Hanoi,


    Il funzionario incaricato ....................……………….



    SPAZIO
    RISERVATO ALL’UFFICIO


    Passaporto n0:……………..…….
    Rilasciato il:…..…………..………
    Rinnovatoil:…………………………
    Con scadenza:..………………….
    Passaporto ritirato il:....……...

    Firma estesa per icevuta
    .................................. ………

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