Cognome...........................................................................................................
Nome ...............................................................................................................
Nato/a a.............................................................il.............................................
Cittadinanza ......................................................................................................
Passaporto n............................. ...........rilasciato da................................……..
il.............………………………….valido fino al ……………………………
Visto n.....................………………… rilasciato da................................……..
il.............………………………….valido fino al ……………………………
Indirizzo in Italia ..............................................................................................
...........................................................................................................................
Tel: ........................................................................Fax:....................................
Indirizzo in Vietnam..........................................................................................
...........................................................................................................................
Tel: ...............................Cellulare……………….…….Fax:.............................

Motivi per cui ha contattato l’Ambasciata .......................................................
...........................................................................................................................

Data
Firma

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